Θεραπεία Υπογονιμότητας σε ασθενείς με ενδομητρίωση


Η ενδομητρίωση είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με την υπογονιμότητα.

Πολλοί ασθενείς διαγιγνώσκονται με ενδομητρίωση στα πλαίσια διερεύνησης για υπογονιμότητα – αφού έχει περάσει ένα διάστημα μη επιτυχημένων προσπαθειών για εγκυμοσύνη. Άλλοι έχουν ήδη διαγνωστεί με ενδομητρίωση πριν αρχίσουν τις προσπάθειες για να δημιουργήσουν οικογένεια. Ποια όμως πρέπει να είναι η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών ώστε να έχουν τις μεγαλύτερες πιθανότητες για να φέρουν στον κόσμο ένα υγιές παιδί;

Η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών ποικίλει ανάλογα με την ηλικία, το βαθμό της ενδομητρίωσης, την ύπαρξη ενδομητρίωσης στις οωθήκες (ενδομητριώματα) και την ύπαρξη προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης. Σε πολλές περιπτώσεις η βιβλιογραφία και οι ειδικοί διαφωνούν ως προς την αντιμετώπιση συγκεκριμένων ασθενών. Το σίγουρο είναι πως η θεραπεία πρέπει να εξιδανικεύεται με βάση το ιστορικό της κάθε γυναίκας.

Αρχικά κατά την εξέταση μίας γυναίκας με υπογονιμότητα και ενδομητρίωση – συναξιολογούνται επιπρόσθετοι παράγοντες, όπως για παράδειγμα η ηλικία της γυναίκας ή το ωοθικικό απόθεμα, η μη διαβατότητα των σαλπίγγων ή ο αντρικός παράγοντας υπογονιμότητας. Επιπρόθετοι παράγοντες υπογονιμότητας κατευθύνουν την ασθενή στην εξωσωματική γονιμποποίηση – εάν είναι εφικτό- ανεξάρτητα από το ιστορικό της ενδομητρίωσης.

Ovarian endometriosis

Ovarian endometriosis

Η Ευρωπαική Εταιρεία Ανθρώπινης αναπαραγωγής και Ενδοκρινολογίας (ESHRE – European Society of Human Reproduction and Endocrinology) εξέδωσε πρόσφατα (2016) κατευθυντήριες γραμμές για την αντιμετώπιση γυναικών με ενδομητρίωση.

Συμφωνα με την ESHRE βασικό ρόλο στη διάγνωση και αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης έχει ο διακολπικός υπέρηχος. Η διάγνωση των ενδομητριωμάτων (ενδομητριωσικές κύστεις στις οωθήκες) γίνεται με μεγάλη ειδικότητα – αν και πολλές φορές οι κύστεις αυτές δεν παρουσιάζουν τα κοινά χαρακτηριστικά για τη διάγνωσή τους. Επίσης σημαντική είναι η διάγνωση της εν τω βάθει ενδομητρίωσης – που εντοπιζεται στο έντερο με την βοήθεια του διακολπικού υπερήχου από έμπειρο χειριστή. Η λεπτομερής περιγραφή των υπερηχογραφικών ευρημάτων έχει σημασία για την διάγνωση και την αντιμετώπιση των ασθενών. Μπορεί να καθορίσει την πορεία της θεραπείας, το είδος του χειρουγείου που θα γίνει, το βαθμό εμπλοκής του γενικού χειρούργου – εφόσον υπάρχει η νόσος στο έντερο, την ανάγκη καθετηριασμού των ουρητήρων πριν το χειρουργείο.

Στην αντιμετώπιση ασθενών με υπογονιμότητα και ενδομητρίωση, υπάρχουν δύο οδοί που μπορούμε να ακολουθήσουμε. Η μία επιλογή είναι η χειρουργική αντιμετώπιση με σκοπό την αφαίρεση των ενδομητριωμάτων αλλά και των ενδομητριωσικών εστιών. Το χειρουργείο αποτελεί επίσης επιλογή στις περιπτώσεις γυναικών που θέλουν να αντιμετωπίσουν και τον πόνο που προκαλεί η νόσος, ή στις περιπτώσεις εκείνες που οι κυστικοί σχηματισμοί μεγαλώνουν γρήγορα και έχουν ύποπτα χαρακτηριστικά για κακοήθεια. Η έρευνες υποστηρίζουν ότι τα ποσοστά αυτόματης εγκυμοσύνης (χωρίς τη βοήθεια της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής) αυξάνονται μετά το χειρουργείο. Επίσης σύμφωνα και με τις κατευθυντήριες γραμμές της ESHRE η αφαίρεση ολόκληρης της ενδομητριωσικής κύστης αυξάνει τις πιθανότητες γονιμοποίησης σε σχέση με την καυτηρίαση της με διαθερμία ή Laser. Σε περίπτωση που κατά τη χειρουργική επέμβαση διαπίστωθεί εκτεταμένη νόσος με συμφύσεις και βλάβες στις σάλπιγγες τότε συνίσταται η εξωσωματική γονιμοποίηση αμέσως μετά το χειρουργείο. Εφόσον υπάρχουν υδροσάλπιγγες τότε πρέπει να αφαιρούνται γιατί είναι γνωστό ότι οι υδροσάλπιγγες μειώνουν τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής.

Η άλλη κατεύθυνση είναι η έναρξη προσπαθειών υποβοηθούμενης γονιμοποίησης με διέγερση ωοθηκών και τοποθέτηση σπέρματος ή εξωσωματικής γονιμοποίησης χωρίς να προηγηθεί χειρουργείο. Η ηλικία της γυναίκας και το οωθηκικό απόθεμα είναι βασικοί παράγοντες στη λήψη μιας τέτοιας απόφασης. Επίσης σε γυναίκες με ενδομητριώματα και προηγούμενα χειρουργεία στις ωοθήκες ή αμφοτερόπλευρα ενδομητριώματα συνίσταται η αποφυγή χειρουργείου – επειδή ελλοχεύει η περαιτέρω μείωση του οωθηκικού αποθέματος.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESHRE η αφαίρεση μιας ενδομητριωσικής κύστης πάνω από 3 εκατοστά για ασθενείς που πρόκειται να ακολουθήσουν τη διαδικασια της εξωσωματικής γονιμοποίησης δεν συνίσταται γιατί δεν έχει αποδεικτεί ότι βελτιώνει τα αποτελέσματα. Χειρουργική παρέμβαση στις γυναίκες αυτές συνίσταται μόνο όταν η παρουσία ενδομητριωμάτων ή συμφύσεων θα αποτελέσει εμπόδιο στην πρόσβαση των οωθηκών διακολπικά κατά την διαδικασία της ωοληψίας.

Η ενδομητρίωση είναι μια νόσος σχετικά συχνή, που ταλαιπωρεί μία στις δέκα περίπου γυναίκες.

Η πορεία της ποικίλει, και το ίδιο και τα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζεται. Για το λόγο αυτό η κάθε γυναίκα πρέπει να αντιμετωπίζεται ξεχωριστά. Η σωστή θεραπευτική προσέγγιση λοιπόν πρέπει να εξατομικεύεται με βάση το ιστορικό, τις ανάγκες και τις επιθυμίες της κάθε ασθενούς.

Δρ. Μάρω Πέτρου